청소년상담 기관의뢰서

접수번호:

대상자

기초정보

성 명

상담구분

□ 찾아오는 상담(센터에서 상담)

□ 찾아가는 상담-청소년 동반자

(청소년이 있는 장소로 찾아 감)

성 별

□ 남    □ 여

생년월일

0000.00.00

학교명/학년

/ 학년

청소년 연락처

010-

보호자 연락처

010-

도로명(집주소)

의뢰처

(의뢰기관)

기 관 명

담 당 자 (성명)

주   소

전화번호

핸드폰

내담자

호소문제

-

-

현재 문제 상태

* 가장 도움 받고

싶은 점

(3개 이내)

□	가족갈등	□	일탈 및 비행		□	학업/진로	□	학교부적응	□	성격문제
□	학교폭력(피해)	□	학교폭력(가해)		□	성문제	□	성폭력	□	우울/불안
□	미디어중독	□	대인(또래) 관계 어려움		□	충동조절 주의산만	□	따돌림(왕따)	□	생활습관
□	외모	□	가정폭력		□	은둔,고립	□	범법	□	기타( )
[자살 및 자해 관련 어려움이 있는 친구들은 아래에 체크해주세요]
□	자해			: 구체적 내용을 적어주세요.
□	자살생각			: 구체적 내용을 적어주세요.
□	자살준비 및 시도			: 구체적 내용을 적어주세요.

의뢰사유

* 의뢰사유를 구체적으로 작성해 주십시오

- 학교영역(대인관계, 생활 등)

- 가정영역(부/모 관계, 가정환경 등)

- 개인영역(최근 1-3개월 내 상태, 어려움, 특이사항 등)

- 자해, 자살생각, 자살준비 및 시도에 체크 하신 분은 내용을 상세히 적어주세요.

보호자

동의유무

( ○ )

상기 인을 사하구청소년상담복지센터 상담 대상자로 신청(의뢰)합니다.

20   년        월     일

의 뢰 인:        (서명)

** 의뢰서 작성 후 메일 접수 saha1388@daum.net **