청소년상담 기관의뢰서

접수번호:

대상자 기초정보	성 명		상담구분	□ 찾아오는 상담(센터에서 상담) □ 찾아가는 상담-청소년 동반자 (청소년이 있는 장소로 찾아 감)
	성 별	□ 남 □ 여
	생년월일	0000.00.00	학교명/학년		/ 학년
	청소년 연락처	010-	보호자 연락처		010-
	도로명(집주소)
의뢰처 (의뢰기관)	기 관 명		담 당 자 (성명)
	주 소
	전화번호		핸드폰
내담자 호소문제	- -
현재 문제 상태 * 가장 도움 받고 싶은 점 (3개 이내)	□ 가족갈등 □ 일탈 및 비행 □학업/진로 □ 학교부적응 □ 학교폭력(피해) □ 학교폭력(가해) □ 성문제 □ 성폭력 □우울/불안 □자살사고 □ 자살준비/시도 □ 자해 □성격문제 □ 대인관계 어려움 □ 충동조절 및 주의산만 □ 따돌림 및 왕따 □ 생활습관 □ 외모 □미디어중독 □ 가정폭력 □은둔형 부적응 □범법 □기타( )
의뢰사유	* 의뢰사유를 구체적으로 작성해 주십시오 - 학교영역(대인관계, 생활 등) - 가정영역(부/모 관계, 가정환경 등) - 개인영역(최근 1-3개월 내 상태, 어려움, 특이사항 등) ** 의뢰서 작성 후 메일 접수 saha1388@daum.net **
보호자 동의유무 ( ○ )	상기 인을 사하구청소년상담복지센터 상담 대상자로 신청(의뢰)합니다. 22 년 월 일 의 뢰 인: (서명)