코로나-19 감염 예방을 위한 건강상태 자가진단 설문지

포스트코로나 시대, 빠르게 대응하는 사하구청소년상담복지센터가 되겠습니다.
이 설문지는 코로나19 감염 예방을 위하여 여러분들의 건강 상태를 확인하는 내용입니다.
모두의 건강을 위하여 설문에 성실하게 응답하여 주시기 바랍니다.
( ※ 건강에 이상이 있을 시, 센터 출입에 제한이 있을 수 있으니 협조 부탁 드립니다. )

성함 *

  • 점검일자를 기입해 주십시오 *

  • 방문목적 *

  • 1. 몸에 열이 있습니까? *

  • 2. 코로나19가 의심되는 증상이 있습니까? (해당사항 모두 선택) *

  • 3. 최근(14일 이내) 코로나 발생국가·지역에 여행한 사실이 있습니까? *

  • 4. 최근(14일 이내) 호흡기 증상 등으로 병원을 다녀온 적이 있습니까? *

  • 5. 최근(14일 이내) 확진자가 발생·이동한 장소공간에 방문(이용)한적이 있습니까? *

  • 6. 질병관리본부(보건소)로부터 확진자 판정을 받았습니까? *

  • 7. 질병관리본부(보건소)로부터 접촉자 판정을 받았습니까? *

  • 8. 확진자가 발생한 종교행사, 단체행사에 참여한적이 있습니까? *

  • 9. 동거가족 중 최근(14일 이내) 코로나 발생국가·지역에 여행한 사실이 있습니까? *

  • 10. 동거가족 중 최근(14일 이내) 호흡기 증상 등으로 병원을 다녀온 경험이 있습니까? *

  • 11. 동거가족 중 최근(14일 이내) 확진자가 발생·이동한 장소공간에 방문(이용)한적이 있습니까? *

  • 12. 동거가족 중 자가격리된 가족이 있습니까? *